Врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук, писатель и телеведущий.
Псориаз — это заболевание кожи, хроническое, воспалительное, незаразное, характеризующиеся тем, что на коже появляются специфические пятна, их называют бляшки. Эти пятна красные, четко очерченные, с серебристыми чешуйками и обычно появляются на локтях, коленях, волосистой части головы, на спине лицей, ладонях и ступнях.
Псориаз – это такая болезнь, которая довольно редко угрожает человеческой жизни, но очень сильно эту жизнь портит. Даже когда у человека легкая форма псориаза, это доставляет беспокойство. Это нередко сопровождается зудом. Это приводит к выраженным косметическим дефектам, к снижению самооценки, к тому, что на уход за собой, уход за своей одеждой, уход за постельным бельем, вот на все на это тратится огромное время.
Короче говоря, от псориаза не умирают, но псориаз очень-очень серьезно влияет на качество жизни. От псориаза практически невозможно избавиться полностью, но есть определенные методы лечения, определенные методы профилактики обострений, которые позволяют человеку более-менее нормально с этим жить.
Кто болеет псориазом?
Псориаз поражает от двух до четырех процентов и мужчин и женщин. То есть это очень распространенное заболевание. Кстати, практически во всех развитых странах, есть ассоциации врачей-дерматологов, которые прицельно занимаются лечением псориаза. И эти ассоциации объединены во Всемирную Федерацию псориаза. Каждый год 29 октября проводится Всемирный день псориаза.
Псориаз может начинаться абсолютно в любом возрасте, даже у детей. Тем не менее, есть два специфических пика. 15-25 лет и 50-60 лет. Как правило, если у человека диагностируется псориаз, то эпизодически он беспокоит в течение всей жизни. Ну и что еще надо сказать, что у людей светлокожих, у людей европеоидной расы, псориаз встречается чаще, чем у людей с темной кожей. Теперь очевидный вопрос, на который ответ отсутствует. А вопрос звучит так, а от чего он берется?
Что вызывает псориаз?
Совершенно однозначно, что есть генетическая предрасположенность, но тем не менее, факторов, которые провоцируют развитие этого заболевания много. То есть это многофакторное заболевание, которое на сегодня рассматривается как аутоиммунная болезнь. То есть под действием какой-то причины что-то случается с нашими Т-клетками, и они атакуют, то есть наши собственные Т-лимфоциты, начинают атаковать керотинациты, то есть специфические клетки кожи. Эти клетки гибнут, начинают активно появляться новые, вот так и формируются симптомы болезни. Тем не менее, возникает какой-то фактор, из-за чего с этими самыми нашими Т-лимфоцитами что-то приключается. Что это за фактор?
Что может способствовать развитию псориаза?
То есть мы перечисляем так называемые триггеры, провоцирующие факторы. Главный триггер — это генетика. Как правило, если у человека псориаз, то минимум в одной третьей случая у его родственников, ближающих родственников тоже имел место псориаз. Что может спровоцировать развитие псориаза? Можно начать с заболеваний, например, стрептококковая инфекция, стрептококковая ангина или скарлатина. Эти заболевания могут спровоцировать развитие псориаза. Также определенные лекарственные препараты, ну так называемые бета-блокаторы, литий препараты, некоторые препараты, которые используются для лечения повышенного артериального давления. Определенные нестероидные противовоспалительные средства, чаще всего называют такой препарат как эндометоцин.
Также в качестве триггера рассматривается эмоциональный стресс, а еще есть очень специфический такой феномен, заключается он в следующем. Вот если у человека появился по какой-то непонятной причине, элемент псориаза — псориатическая бляжка на руке. А потом у этого человека по каким-то причинам, возникает там, травма, ожог, порез, ссадина — повреждение кожи. Так вот на том месте, которое будет повреждено, возникнет точно такая же бляшка, как была, первая, ранняя, которая появилась без всяких травм на коже.
Триггером нередко является воздействие солнца, хотя у некоторых людей с псориазом от солнца наоборот наступают улучшения. Мы это еще будем отдельно рассматривать. Тем не менее, воздействие солнца, особенно солнечные ожоги являются важным триггером, не менее чем у 10% больных.
Также триггеры, сухая кожа, ожирение, курение, употребление алкоголя, вич-инфекция и, ну, продолжая тему лекарств, отмена гормональных средств. Например, когда человек принимает внутрь кортикостероиды, то после их отмены повышается риск развития псориаза.
Симптомы
Тут важно понимать, что псориаз каждый человек сможет диагностировать сам. Псориаз проявляется бляшками. Эти бляшки симметрично распределены. Не бывает так, что одна половина тела там поражена, а вторая чистая. То есть, как правило, элементы
псориаза появляются с обеих сторон, и количество их более-менее симметрично. То есть тут процент тела, который поражен справа, то такой же процент тела будет поражен и слева.
Еще раз пытаемся охарактеризовать вот эти самые бляшки. Симметрично расположены. Возвышаются над поверхностью кожи и красные, (но у пациентов с темной кожей выглядят фиолетовыми). Далее они шелушатся, имеют четко очерченные края. Их диаметр более, чем полсантиметра. И если ничего с этими бляшками не делать, не лечить, то как правило, они без лечения очень стойкие. То есть, если ее не трогать, она будет сохраняться годами. Когда бляшка исчезает, она может оставлять определенные такие бледные или слегка коричневатые следы, которые могут сохраняться несколько месяцев.
Теперь мы сказали про бляшки и про пятна, а теперь чешуйки. Эти бляшки покрыты с слоем серебристых чешуек. Эти чешуйки еще раз серебристо-белые. В складках кожи они, конечно, выглядят немножко иначе, они такие блестящие и влажные. Если попытаться чешуйки удалить, соскаблить чем-то, то мы увидим, что поверхность, с которой отделяются чешуйки, во-первых, становится такой интенсивно белой. Во-вторых, эта самая поверхность начинает прям блестеть. Она влажная, блестящая, похожа на полиэтиленовую пленку.
Еще один специфический симптом псориаза — это симптом кровяной рясы. Вот если потереть эту самую бляшку, то на ней появляются капельки крови, которые не сливаются друг с другу, то есть отдельные капельки. Наиболее распространенные места — это кожа головы, локти, колени, но в принципе может быть затронута любая часть кожи.
Про зуд. Как правило, он выражен очень терпимо, но есть люди, у которых он просто невыносимый, но их не так много. При псориазе могут быть и другие симптомы, например, болеь в суставах, отечность кожи и суставов, скованность. Может быть поражение ногтей. На ногтях возникают специфические ямочки, ногти становятся хрупкими, теряют окраску. И у пяти-тридцати процентов людей с псориазом может возникать псореатрический артрит. То есть воспаление вот того самого сустава, на поверхности которого, то есть чаще всего это коленный или локтевой сустав, на поверхности которого возникает вот эта самая крупная псориатическая бляшка.
Стадии
Для диагностики псориаза не требуется никаких анализов, никаких обследований, практически всегда достаточно осмотра врача. Ну крайне редко надо взять соскоб, чтобы посмотреть клетки под микроскопом, но это делается крайне редко. Обычно картинка очень специфическая.
Тем не менее, когда врачи уже врачи формируют диагноз, то что они учитывают, о чем они говорят. Они выделяют, например, легкую, средне тяжелую и тяжелую степень псориаза в зависимости от площади поражения.
Как правило, легкая степень соответствует примерно десяти процентам поражению кожных покровов. Такая легкая форма бывает у 60% тех, кто болеет. У 30% псориаз умеренный и у 10% заболевших псориаз тяжелый.
Есть ранний псориаз, которым заболевают до 35 лет и поздний псориаз, который возникает после 50 лет. Бывает псориаз острый и хронический. Бывает локализованный. Например, волосистой часть головы или ладоно-подошенный псориаз. Бывает генерализованный псаряз. Бывает маленькие бляшки, до 3 сантиметров или большие бляшки — больше 3 сантиметра. Бывает тонкие бляшки. Бывает толстые. Бывает поражение ногтей есть. Бывает поражение нахте нет.
Классический псориаз — это так называемый обыкновенный псориаз. Или его еще называют хронический бляшечный псориаз. Это примерно 90% всех, кто заболел.
Есть определенные болезни, которые у людей с псориазом встречаются чаще, чем у людей без псориаза. То есть, условно говоря, есть заболевания связанные с псориазом. И что здесь
важно? Ну вот условно говоря, есть заболевания, ожирение. Как правило, у людей с ожирением,
псориаз встречается чаще. И что всегда надо понимать? Что улучшение, как правило,
идут параллельно.
То есть, если человек с ожирением похудел, у него проявления псориаза будут
менее выражены. Тем не менее, давайте перечислим заболевания, связанные с псориазом.
Псориаз, особенно тяжелый, реально повышает рис таких болезней. Ну, очевидно,
псориатрический артрит, болезни глаз, в частности, конъюктивит, ожирение и сахарный диабет второго типа, гипертоническая болезнь, практически весь спектр сердечно-сосудистых и аутоиммунных заболеваний. Ну, прежде всего, воспалительные аутоиммунные болезни-кишечники.
Одно таки, например, как болезнь крона, неалкогольная жировая болезнь печени, депрессия. И отдельно надо сказать про метаболический синдром. Метаболический синдром и псориаз = это очень часто сочетающиеся состояние. Вот это понятие сочетающиеся состояние уходит корнями в нашу генетику. То есть, как правило, те же люди, которые предрасположены к ожирению генетически, предрасположены к развитию псориаза. Неудивительно, что когда человек с псориазом попадает к доктору, то он, как правило, не зацикливается только на псориазе, а всегда обследует пациента, потому что ему важно провести диагностику состояний, которые нередко сопутствуют псориазу. А для этого врач, конечно же, измерит индекс массы тела, окружность талии, артериальное давление, сделает электрокардиограмму, оценит того уровень
глюкозы крови, оценит функцию печени, лепидный профиль, уровень мочевой кислоты и все это,
естественно, нормальное комплексное обследование человека с псориазом.
Лечение
Лечение псориаза осуществляется в трех направлениях. Местное лечение, то есть,
нанесение чего-то на кожу, фототерапия, то есть лечение с применением ультрафиолета и системная терапия, когда что-то принимается внутрь или вводится внутривенно.
Любой человек с псориазом должен понимать, что организация нормального образа жизни, безопасный, умеренный, незначительные дозы алкоголя, отказ от курения, поддержание оптимального веса и гигиена, гигиена тела. Это очень, очень важно для того, чтобы контролировать состояние своей кожи.
Американская ассоциация дерматологов настоятельно рекомендует людям определенные правила по уходу за кожей при псориазе. Но прежде всего они рекомендуют не проводить много времени в воде. То есть, в душе не дольше 5 минут и не сильный напор, если ванна не дольше 15 минут. Мыться теплой водой, горячая — плохо, избегать всяческих скрабов, использовать увлажняющие средства для чувствительной кожи. И после душа используют всякие увлажняющие кремы или эмоленты.
Сразу же хочу подчеркнуть. Если кожа недостаточно увлажнена, то есть если кожа сухая, то лечение псориаза практически невозможно, чтобы вы не делали. Поэтому поддерживать достаточную влажность кожи с помощью оптимальных параметров температуры и влажности в помещениях. Выпивание достаточного количества жидкости и пользование эмолентам – это базовое правило, лечение.
Без этого все остальное даже нет смысла обсуждать. Эмоленты особо эффективны,
когда их применяют два раза в сутки и обязательно сразу после душа, или после ванны.
Следующий вариант лечения – салициловая кислота. Салициловая кислота – это кератолитик. Она смягчает чешуйки и ускоряет их отторжение, ну и соответственно увеличивает
всасывание других наружных препаратов. Она наиболее эффективна, когда речь идет о лечении
псориаза волосистой части головы. Как правило, используют десятипроцентную салициловую кислоту, ее раствор в минеральном масле. Наносят на пораженные места там на голове, после этого даже рекомендуют надевать шапочку для купания, а утром смывать это все шампунем.
Следующее — это так называемые аналоги витамина D3. К аналогам витамина D3, который есть в нашей стране, относится единственное средство, которое называется кальципотриол.
Что такое кальципотриол? Это наружный препарат, который нормализует рост керотинацитов. Его их используют либо отдельно, либо в комбинации с местными кортикостероидами. Так вот, обращаю внимание, в чистом виде кальципотриол местного действия.
Теперь, собственно говоря, пришло время поговорить о местных кортикостероидах. Их еще называют топические стероиды. Они при псориазе используются только наружно. Иногда их вводят инъекционно в очень устойчивые очаги. Вот есть какая-то бляшка, может быть, небольшая, но она никуда не девается, чтобы с ней не делали. И тогда непосредственно в эту бляшку могут делать укол. Но очень важно. На это обращают внимание на сегодня все руководство по лечению псориаза. Кортикостероидные гармоны при псориазе используются только местно. Внутрь
их не назначают. Несмотря на то, что это, казалось бы, аутоиммунная болезнь, аутоиммунные болезни лечатся нередко стероидами. Именно при псориазе использование гармонов внутрь нередко приводит к ухудшению состояния. Поэтому это табу в большинстве случаев.
Продолжаем рассказывать о том, как их использовать. Местно дважды в день рекомендуется использовать их под повязку. Например, на ночь. То есть в течение дня без повязки на ночь с повязкой. Дозы подбирает, как правило, врач в зависимости от распространенности высыпаний.
Есть огромный выбор препаратов, препараты разной силы. И как правило, по мере того, как высыпания уходят, препараты наносят реже или используют препараты меньшей силы. Надо сказать, что кортикостероиды достаточно эффективны, тем не менее есть проблемы, связанные с их применением. Прежде всего, когда много высыпаний, то это довольно-таки дорого. Это раз. Кроме этого, когда их очень много, то они реально могут всасываться в кровь и вызвать обострение за счет системного действия. И третья проблема после прекращения лечения стероидами – возможный рецидив.
Так, следующая направление лечения – это специфическая группа лекарств — это тоже кремы, мази. Это препараты, которые называются ингибиторы кальциневрина. Он активирует т-клетки иммунной системы, которые там как раз и надо заблокировать. Они чуть менее
эффективны, чем стероиды, но у них нет побочных эффектов, связанных с стероидами. И,
как правило, после их отмены реже возникают рецидивы.
Еще одна группа местных средств – это ретиноиды, это специфические средства на основе витамина А. Наружный ретиноид главным образом используется препарат, который называется тазоротен. Его, как правило, никогда не используют в качестве монотерапии, но его используют тогда, когда есть очень крупные бляшки или когда есть поражения на лице, а на лицо, как правило, не рекомендуют наносить гармоны.
Так, с местным лечением разобрались теперь фототерапия. Есть большое количество специализированных центров, которые предлагают лечение с помощью фототерапии. Ее еще называют светотерапия. Фототерапия использует ультрафиолетовое излучение, нередко в сочетании, возможно, с какими-то местными или системными препаратами. Что надо
понимать? Зачем это вообще фототерапия нужна? Когда ультрафиолетовые лучи воздействуют нас до кожи, то они подавляют синтез ДНК, что в свою очередь уменьшает воспалительный процесс.
Теперь какие же есть варианты фототерапии? Есть широкополосная фототерапия. Речь идет
о специфической длине волны 270-350 нанометров. Есть узкополосная фототерапия, там 311-312 нанометров, но зато время будет короче. Есть направленная фототерапия, когда ультрафиолетовое излучение направлено непосредственно на вот сфокусировано напораженный участок кожи. Есть такая штука, называется эксимерный лазер. Это такой вариант фототерапии, там лазерное излучение, длина волны 308 нанометров, строго на область абсориотической бляшки. Все всегда обращают внимание. Фототерапия эффективна, когда мы знаем меру.
Чем чаще проводятся сеансы, чем интенсивнее, чем длительнее, тем выше риск заболеваемости, ультрафиолет индуцированным раком кожи и меланомой. То есть это надо учитывать. Именно поэтому есть специфические методы лечения, которые позволяют уменьшить дозу ультрафиолетового облучения. Частности есть такие вещества, их называют
псоролены. Это вещества, которые обладают фотосенсибилизирующим действием. То есть они
повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. И поэтому есть такой вариант. Называется фотохимиотерапия или пувотерапия. То есть используется особое вещество ментоксипсоролен, которое является фотосенсибилизатором. То есть его принимают внутрь, а потом проводят фототерапию. Но уже надо ее меньше, потому что кожа более чувствительна. Также есть варианты, когда принимают внутрь ретиноиды, это рэп-увотерапия, а потом ультрафиолетовое облучение.
Ну и как мы уже говорили, третье направление лечения — это системная терапия. Как правило, ее все-таки используют тогда, когда местное лечение и фототерапия не помогают, когда имеет место тяжелый псориаз, когда имеет место псареатический артрит, используются препараты, подавляющие иммунные реакции, так называемые метатриксат, циклоспорин, внутрь принимаются ретиноиды. Это все очень серьезно, с огромным количеством побочных эффектов. Поэтому к такому лечению всегда относятся очень-очень серьезно.
Но есть специфические современные варианты системной терапии, которые получили название биологическая терапия. Речь идет об использовании терапевтических моноклональных антител.
Я говорю об этом просто потому, что надо представить весь спектр того, чем современная медицина лечит псориаз, хотя, конечно, использование моноклональных антител при псареазе к нам с вами не имеет, к сожалению, никакого отношения, поскольку это очень-очень дорого. Собственно говоря, друзья мои, на этом все. Вы получили базовую информацию по поводу диагностики лечения псориаза. Вы понимаете, как много зависит именно от вас, остается пожелать вам встретиться со специалистом, который знает, как воплотить в реальную жизнь эти вот обозначенные мною теоретические способы лечения. Всего вам доброго.
